Шановні колеги!

Перш ніж почати розмову на тему гіпотермії, я б хотів висловити щиру вдячність Фонду Віктора Пінчука за можливість впровадження нових сучасних технологій виходжування дітей у нашому відділенні.

Можливо, багато з вас чули про те, що у 2008 році на базі Житомирського обласного центру охорони здоров’я матері і дитини, в якому я маю честь завідувати відділенням реанімації та інтенсивної терапії новонароджених, в рамках програми «Колиски надії» відкрився однойменний центр надання допомоги новонародженим. Сучасним медичним обладнанням було оснащено всі без винятку відділення Центру.

Сьогодні я можу із гордістю стверджувати, що у нас забезпечено всі можливості надання неонатальної допомоги дітям з різною патологією та на відповідному рівні. Частина обладнання, переданого Фондом, унікальна і не має аналогів не тільки в Україні, але й в країнах СНД. Мова іде по установку краніоцеребральної гіпотермії COOL CAP.

   
   

Фото: загальний вигляд, охолоджуюча шапочка, теплоізолююча шапочка, датчики, розміщені біпориетально (датчики від апарату аЕЕГ, посередині між ними датчик температури скальпа голови під час процедури гіпотермії)

Вже дев’ять місяців як у відділенні застосовується дана методика. За цей час ми мали унікальну можливість провести гіпотермію у 5-ти дітей. Показання до проведення були наступні: оцінка по шкалі Апгар на 1 та 5 хвилинах, КЛС, показання аЕЕГ. Детальніше, адже це важливо:

• Клініка: оцінка стану пацієнта по шкалі Sarnat & Sarnat
• КЛС: ацедемія, рН - нище 7,0; ВЕ – менше 16.
• Показання аЕЕГ: порушення середнього ступеню, при яких верхня межа біоелектричної активності головного мозку більше 10 ммвольт, нижня - нище 5 ммвольт або порушення біоелектричної активності головного мозку тяжкого ступеню, при яких верхня межа нище 10 ммвольт.
  
  
  
  Фото: прийняття рішення про проведення гіпотермії, 1-ша доба
  
  Ми помітили, що якщо користуватися даними показниками, то в групу гіпотермії потрапляють дуже важкі діти: з тяжкими порушеннями КЛС, з сіндромом поліогранної недостатності. Однак, виникали сумніви стосовно доцільності застосування методики до дітей, у яких немає третього показника, наприклад – порушення на аЕЕГ середнього ступеню. Після серії консультацій з російськими колегами та знайомства зі статтею професора Мічиганського Університету Стівена Донна, ми переглянули данні показники, і відтепер будемо приділяти цією увагою не тільки дуже важку групу дітей, але й групу асфіксій без поліогранної недостатності.
  Шановні колеги, зі свого досвіду я зрозумів, що діти, народжені в асфіксії, повинні бути обов’язково охолоджені, дану методику слід розглядати як життєвозберігаючу. Це майже те саме, що пацієнту із дихальною недостатністю не провести ті чи інші маніпуляції, пов’язані із переведенням на ШВЛ, або взагалі не провести дихальну підтримку у будь-якій її формі…
• Пологовий зал може бути своєрідним "маркером" доцільності застосування гіпотермії. Якщо первинна реанімація затягується, наприклад, доходить до непрямого масажу серця і до введення медикаментів, будьте впевнені, що такому пацієнту буде потрібна гіпотермія 100%.
  Існує ще один момент, який ми почали втілювати у життя із другим пацієнтом: як тільки справа доходить до непрямого масажу серця, слід вимкнути підігрів столу, тобто, вже з пологового зала готувати пацієнта до проведення гіпотермії. Виникає питання: коли саме слід вимкнути підігрів? В цьому сенсі дуже цікавою є думка американських колег, висловлена на одній з міжнародних online конференцій. Вони рекомендують не нагрівати дитину, яка імовірно потребуватиме гіпотермії, до його транспортування у медичний заклад, що має відповідне обладнання. І тільки після того як пацієнт поступив у такий центр, приймати остаточне рішення щодо негайного нагрівання або охолодження.
• Ви маєте 6 годин для прийняття рішення щодо застосування дитині гіпотермії або його транспортування у спеціалізований заклад, де лікарі зможуть провести гіпотермію. Далі піднімати це питання вже марно…
• Особиста думка – подальший вихід дітей, які мали оцінку по шкалі Апгар 1бал (на 5-й хвилині - 4 бали), вразив мене та моїх колег. ДІТИ КРАЩЕ!!!! Але побачимо, ми продовжуємо спостерігати за цими малюками…
  
  Фото: гіпотермія 48 годин
• Перед проведенням сеансу гіпотермії четверо дітей мали дуже низьку біоелектричну активність головного мозку – нижче 5 ммвольт (у п’ятого пацієнта біоелектрична активність головного мозку 10 ммвольт). Але, знову ж таки, ми переглянули цей показник. І дітей могло бути більше.
• Дуже добре допомагає при проведенні гіпотермії – а ЕЕГ: в діагностиці наявності субклінічної судомної активності. Як у плані ведення пацієнтів, так і у підборі противосудомних препаратів.
     
  
  Фото: динаміка 4 доба – наявність судомного синдрому, динаміка 6 доба, динаміка 10 доба
• Особливість: під час проведення сеансу біоелектрична активність головного мозку протягом 72 годин залишається дуже низькою. Як тільки закінчується сеанс, спостерігається зростання (приблизно у 2 рази, але не повне відновлення).
• Приблизно на 10-14 добу можна говорити про неврологічний статус. І якраз в цей час дітей консультує невролог.
     
  Фото: аЕЕГ після зняття гіпотермії, динаміка 14 доба
• Потрібні великі дози симпатомиметиків – добутамін +дофамін до 30 мкг\кг\хв. Ми не можемо поки що однозначно відповісти на це питання. Можливо, тут слід думати про ступінь вираженості поліорганної недостатності… Є ще один момент: закінчуємо гіпотермію та редукуємо дози.
• Обов’язково слід знеболювати (морфін або фентаніл), ми використовуємо фентаніл.
• Годувати неможна.
• Мене не залишає питання хвилинного об’єму вентиляції. Яким він має бути? Ми намагалися підтримувати нормовентиляцію.

На сьогоднішній день можна стверджувати, що нейропротективна методика краніоцеребральної гіпотермії у новонароджених з тяжкими перинатально гіпоксично-ішемічними пошкодженнями головного мозку, є ефективною та безпечною, знижує частоту наслідків, що призводять до інвалідності у 18-22 місяців. (Seetha Shankaran et al. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized, controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. October 2008; 122(4): e791-e798.)

Колеги, буду радий відповісти на всі ваші питання.
Пишіть на форум «Колисок надії»!

З повагою,
Сергій Лапоног, завідувач відділенням реанімації та інтенсивної терапії Житомирського обласного центру охорони здоров’я матері і дитини